טופס הודעה - דירה
פרטי המבוטח:
שם מלא
ולידציה
מס' זהות
עיר
רחוב
מס' בית
מיקוד
טלפון נייד
טלפון בבית
כתובת מייל
מספר פוליסה
מספר תביעה
תיאור האירוע:
תאריך
שעה
:
הערות נוספות
האם נמסרה הודעה למשטרה?
כן
לא
עדים:
טלפון בבית / נייד
במקרה של נזק צד שלישי:
פרטי צד שלישי:
שם פרטי
שם משפחה
ת.ז
מספר
טלפון
דוא"ל
במקרה של התנגשות כלי רכב שגרם לנזק לדירה:
מספר רישוי של הרכב
שם בעל הרכב
חברת הביטוח המבטחת את הרכב
שם הנהג
פירוט הרכוש אשר ניזוק:
+
-
** נא לצרף העתק הצעת מחיר, חשבונית רכישה וכל תיעוד רלוונטי אחר.
פרטי חשבון בנק של התובע (לצורך העברה בנקאית ובמידה והתביעה תוכר):
שם בעל החשבון
מספר בנק
מס' סניף
מס' חשבון
* יש לצרף צילום המחאה מבוטלת.
על מנת שנוכל להבטיח כי הטיפול בתביעה יהיה מדויק ויעיל, אנא אשר באמצעות
חתימתך את נכונות הפרטים בשאלון זה.
אני מאשר בזאת כי כל הפרטים המופיעים בטופס זה הינם נכונים ומדויקים.
חתימה
שליחה
תודה
הטפסים נשלחו בהצלחה
X
חתום ואשר
אשר
נקה
Message Text
לחץ להוספה
כותרת רשימה
˅
פריט רשימה
תאור הפריט לרבות הדגם
**מחיר קניה
תאריך הקניה
**הסכום הנתבע או סכום הצעת המחיר
הערות
DialogLoading.Message